«В АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО Анкета клиента (индивидуального предпринимателя) Часть 1 Фамилия, Имя, Отчество: Дата и место рождения: Гражданство: ...»

В АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО

Анкета клиента

(индивидуального предпринимателя)

Часть 1

Фамилия, Имя, Отчество:

________________________________________________________________________________________________________

Дата и место рождения:

Гражданство:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения (если имеется):________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Данные миграционной карты (для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно находящихся на территории РФ): (номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания):

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания, дата окончания срока действия прав пребывания):

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:

________________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

________________________________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика:

Регистрационный номер:

Дата государственной регистрации:

Место государственной регистрации:

Наименование регистрирующего органа:__________________________________________________________________________________________________

Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (вид, номер, дата выдачи лицензии; кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой деятельности): ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Основные виды деятельности, в т.ч. производимые товары, выполняемые работы, предоставляемые услуги: ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Количество сотрудников индивидуального предпринимателя: _______________________________________

Источник информации об АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО

- Телевидение - Наружная реклама (щиты, перетяжки и т.д.) - Пресса - Радио - Интернет

- Рекомендация коллег, знакомых - Звонок из банка - Письмо из банка - другое:

Номера контактных телефонов и факсов:

Адрес электронной почты:

Часть 2

Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты из нижеуказанных операций и видов деятельности осуществляю только те, которые отмечены знаком :

1. Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в т.ч. в электронной форме, а также деятельность ломбардов 2. Деятельность, связанная с реализацией, в т.ч. комиссионной, антиквариата, мебели, легковых транспортных средств3. Совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, а также ювелирными изделиями, содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий 4. Совершение сделок с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом 5. Операции с юридическим лицом, постоянно действующие органы управления которого, иные органы или лица, действующие от его имени без доверенности, отсутствуют по местонахождению этого юридического лица 6. Осуществление банковских операций и иных сделок с использованием интернет-технологий7. Оказание услуг в сфере розничной торговли, в сфере общественного питания, розничная торговля горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях 6. Туристская деятельность (туроператорская и турагентская деятельность), а также иная деятельность по организации путешествий Настоящим подтверждаю, что на момент заполнения настоящей Анкеты (отметьте соответствующую ячейку знаком ):

1. При проведении банковских операций и иных сделок

действую от своего имени и за свой счет (не в пользу третьего лица)

2. При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде третьего лица на основании: агентского договора

договора поручения

договора комиссии

договора доверительного управления

по иному основанию (уточнить) ______________________________

_____________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что (отметьте соответствующую ячейку знаком ):

являюсь иностранным налогоплательщиком

не являюсь иностранным налогоплательщиком

Часть 3 Цели финансово-хозяйственной деятельности, финансовое положение, деловая репутация Индивидуального предпринимателя, цели и предполагаемый характер установления деловых отношений с Банком

Цель финансово-хозяйственной деятельности:

получение прибыли общеполезная деятельность, целью которой не является извлечение прибыли

иное

Сведения о финансово-хозяйственной деятельности:

о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за неделю, месяц, квартал, год): количество операций, сумма операций, включая операции по снятию денежных средств в наличной форме и операции, связанные с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

или виды договоров (контрактов), расчеты по которым юридическое лицо собирается осуществлять через Банк

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

или основные контрагенты юридического лица, планируемые плательщики и получатели по операциям с денежными средствами, находящимися на счете

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Оцените финансовое положение ИП:

хорошее среднее удовлетворительное вновь созданная организация

Оцените деловую репутацию ИП:

положительная наличие негативной информации

иное:__________________________________________________________________________________________________

Цель установления отношений с Банком (цель открытия расчетного счета в АКБ ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК ПАО):

расчетно-кассовое обслуживание

получение кредита

размещение свободных денежных средств

зарплатный проект

операции с векселями

внешнеэкономическая деятельность

иное:__________________________________________________________________________________________________

Открыты ли счета в других кредитных организациях? (при наличии указать наименование кредитной организации, адрес)

Да:____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Нет

Имеются ли у Вашей организации на момент открытия счета:

- ограничения (приостановления налоговых органов, аресты по решению суда) да нет

- просроченная задолженность да нет

- непогашенное в срок обязательство ( кредит, займ, банковская гарантия и т.д.) да нет

В отношении Вашей организации ведется одна из стадий процедуры банкротства? да нет

В отношении Вашей организации проводится процедура ликвидации? да нет

Сведения о бенефициарном владельце_______________________________________________

Обязуюсь уведомить АКБ «ЧУВАШКРЕДИТПРОМБАНК» ПАО в письменной форме в течение 3 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в данной Анкете.

«Достоверность указанной в анкете информации подтверждаю».

Индивидуальный предприниматель / Подпись Ф.И.О.

М.П.

Дата заполнения Анкеты Клиентом