WWW.DOCX.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Интернет материалы
 

«Итоговое Задание Заполните сестринскую историю болезни курируемого пациента. Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе: ...»

Итоговое Задание

Заполните сестринскую историю болезни

курируемого пациента.

Прежде чем Вы приступите к выполнению задания, еще раз повторите основные направления в работе:

1.     При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.

2.     При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (боль, кашель и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).3.     При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.

4.     При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).

5.     При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.

6.     Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:

        Нормальное дыхание

        Адекватное питание и питье

        Физиологические отправления

        Движение

        Сон

        Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена.

        Поддержание нормальной температуры тела

        Поддержание безопасности окружающей среды

        Общение

        Труд и отдых.

 

Первичный сестринский осмотр

Ф.И.О. медицинской сестры-----------------------------------------------------

Ф.И.О. лечащего врача-------------------------------------------------------------

Наименование стационара----------------------------------------------------------

Отделение-----------------------------№ палаты-------------------------------------

Дата поступления------------------------время поступления-------------------

Паспортные данные------------------------------------------------------------------

Фамилия, имя, отчество------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

Дата, год рождения---------------------------------пол----------------------------

Профессия-------------------------------должность--------------------------------

Адрес и телефон больного---------------------------------------------------------

Наличие и телефон родственников-----------------------------------------------

Наличие страховки-----------------------------------

Группа крови-------------------------------------------

Характер госпитализации (плановая, экстренная)-------------------------

Предположительный врачебный диагноз------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

Требуемая транспортировка (кресло, каталка, костыли, самостоятельно и т. п.)---------------------------------------------





Источники информации---------------------------------------------------------

Мнение больного об исходе заболевания---------------------------------

Причина обращения----------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

 

Проблемы пациента:

----------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

 

История развития медико-психологических проблем (начало проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)---------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Травмы и операции в прошлом-------------------------------------------------

Краткая история жизни:

Место рождения--------------------------------------------------------------------

Образование-------------------------------------------------------------------------

Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

С кем проживает в настоящее время----------------------------------------

Условия труда------------------------------------------------------------------

Профессиональные вредности---------------------------------------------

Отношение к интоксикациям:

1.алкоголь---------------------------------------------

2.наркотики------------------------------------------

3.табакокурение------------------------------------

4.злоупотребление кофе---------------------------

5.токсикомании---------------------------------------

6.злоупотребление лекарственными препаратами------------------------

Сексуальная жизнь (регулярность)--------------------------------------------

Наследственность(АГ, сахарный диабет и т.д.)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Эпидемиологический анамнез

1.туберкулёз---------------------------------------------------

2.гепатит-----------------------------------------------

3.другие инфекции--------------------------------------------------

4.инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации------------------------

Аллергологический анамнез:

1.непереносимость пищи-----------------------------------------------------------

2.лекарственных препаратов--------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

3.предметов бытовой химии------------------------------------------------------

4.другие аллергены-------------------------------------------------------------------

Гинекологический анамнез:

беременности-------------------------------------

роды---------------------------------------------------

аборты-------------------------------------------------

гинекологические заболевания--------------------------------------------------

 

 

Объективное обследование

1.НОРМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

имеются ли проблемы с дыханием (да, нет)-----------------------

характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, свободное, затруднённое, шумное, ИВЛ, обычное------------------------дышит через рот или нос--------------------------одышка------------------

пользуется ли ингалятором (как часто)------------------------------------

требуется ли кислород (да, нет)--------------------------------------------

ЧДД------------------------кашель----------------------------характер мокроты:-------------------------------------------------------------------------------

форма и симметричность грудной клетки----------------------------

характеристика пульса-----------------------------------------------------

ритмичность----------------------------частота------------------------------

наполнение-------------------------------напряжение----------------------------

симметричность-------------------------------- дефицит пульса---------------

АД (на правой руке)------------------------------на левой----------------------требуется ли специальное положение в постели (да, нет)------------------

 

2.ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Особенности питания --------------------------------------------------------

Регулярность приёма пищи-------------------------------------------------

аппетит--------------------------------------------

Диета-------------------------------

Предпочитаемая пища---------------------------------

необходимость обращения к диетологу (да, нет)-------------------

рост-----------------------вес------------------------

конституция (астеник, нормостеник, гиперстеник)--------------------

тонус мышц------------------------------------------------------------------------

осмотр кожи и слизистых:

цвет----------------------влажность----------------------------тургор---------------

слизистые полости рта и зева------------------------------------------------------

глотание (свободное, затруднено)------------------------------------

язык (чистый, обложен, сухой, влажный)-------------------------------------

запах изо рта (есть, нет)----------------------------

отёки (есть, нет)-------------------------------------

подкожно-жировой слой (выраженность)----------------------------------

пьет жидкости (достаточно, ограниченно, много)-----------------------

водный баланс-----------------------------------------

имеются ли зубы (да, нет)------------------------------------------------------

имеются ли съемные зубные протезы (да, нет)--------------------------

может ли самостоятельно питаться, пить или нужна помощь--------------------------------------------------------------------------------------

рвота-------------------------------характер-----------------------------------

живот(мягкий, напряжен, болезненный, вздут, участвует в дыхании, наличие свободной жидкости в брюшной полости)------------------------------------------------------симметричность--------------------------

 

 

3.ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

стул----------------------характер-------------------------------регулярность----

патологические примеси-------------------

мочеиспускание(свободное, затруднённое, катетером, частота)---------

---------------------------------------------------------------------------------------------

болезненность----------------------------цвет----------------------------

использование слабительных (какие указать)----------------------------------

искусственное отверстие (колостома, цистостома)-------------------------

постоянный катетер--------------------------------------------------------------

недержание мочи----------------------------------------------------------------

недержание кала------------------------------------------------------------------

 

4.ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

зависим (да, нет)--------------------------------------------------------------

применение приспособлений при ходьбе--------------------------------------

опорно-двигательный аппарат---------------------------------------------------

как далеко может передвигаться пешком (сам, с посторонней помощью)------------------------------------------------------------------------------------------

 

5.СОН, ОТДЫХ

сон (продолжительность, встает ли ночью)------------------------------

снотворные-------------------------------------------------------------------------

засыпание---------------------------------------------------------------------------

нуждается ли в дневном отдыхе----------------------------------------------

кошмары-----------------------------------------------------------------------------

 

 

6.СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА.

самостоятельно (да, нет)---------------------------------------------------------

какие имеются трудности--------------------------------------------------------

заботится ли о своей внешности------------------------------------------------

тремор (рук, головы, выраженность)-----------------------------------------

гигиеническое состояние (нуждается в мытье, чистота белья и т.п.)

-------------------------------------------------------------------------------------------

способность к самоуходу (требуемая помощь)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

возможность выбора одежды----------------------------------------------------

риск развития пролежней---------------------------------------------------------

 

7.ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

температура тела----------------------------------------------------------

замечания-------------------------------------------------------------------

 

8.ПОДДЕРЖАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ

состояние(удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) -------------------------------------------------------------------------------------------

поведение: обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность-------------------------------

положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)--------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

слух-------------------------------------------------------------------------------------

зрение---------------------------------------------------------------------------

ориентировка в месте, времени-------------------------------------------------

риск получения травмы-----------------------------------------------------------

трудности в понимании----------------------------------------------------------

 

9.ТРУД И ОТДЫХ

трудоспособность------------------------------------------------------------------

потребность в работе--------------------------------------------------------------

есть ли удовлетворение от работы---------------------------------------------

возможность отдыхать------------------------------------------------------------

предпочтительный вид отдыха--------------------------------------------------

увлечения------------------------------------------------------------------------------

возможность реализации----------------------------------------------------------

 

 

10.ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ

разговорный язык--------------------------------------------------------------------

психическое состояние собственной личности ( может назвать имя, возраст и т.п.)-------------------------------------------------------------------------------

желание участвовать в беседе---------------------------------------------------

настроение (плаксивость, нервозность)------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

память---------------------------------------------------------------------------------

критика (понимает ли, что болен)----------------------------------------------

нужен ли слуховой аппарат (да, нет)-----------------------------------------

есть ли очки-------------------------------------------------------------------

отклонения от нормы в поведении--------------------------------------------

образ жизни, круг интересов больного---------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

социальный статус-------------------------------------------------------------------

развлечения--------------------------------------------------------------------------

отдых--------------------------------------------------------------------

верования--------------------------------------------------

образование-------------------------------------------------

 

Нарушенные потребности:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

План работы медицинской сестры

Проблемы пациента наблюдение уход работа с родственниками оценка

эффекта

основные

 

 

 

 

 

         

Сопутствующие.

 

 

 

 

         

Потенциальные

 

 

 

 

         

Приоритетная

 

         

Цели: краткосрочные-

         Долгосрочные-

 

 

Оценка состояния пациента в период лечения

 

Дата              

День № 1 2 3 4 5 6 7

Внешний вид:

 

 

               

Сознание:

ясное

спутанное

отсутствие              

Положение в постели:

Активное

Пассивное

Вынужденное

               

Окраска кожных покровов:

 

 

               

Влажность слизистых:

 

               

Наличие отеков:

 

               

Определение массы тела:

 

               

Определение роста:

 

               

Измерение температуры тела:

 

               

ЧДД              

Тип дыхательных движений:

               

Пульс:

               

АД

 

               

Определение суточного диуреза              

Определение водного баланса              

Аллергия

               

Наличие боли:

 

               

Личная гигиена:

самостоятельно

треб. помощь              

Доп. активность:

самостоятельно

костыли

трость

каталка

кресло              

Смена белья:

самостоятельно

треб. помощь              

Физиологические отправления:

самостоятельно

непроизвольно

треб. помощь              

Купание:

душ

ванна

в постели

независимо              

Питание:

самостоятельно

треб. помощь

независимость              

Отдых (сон)              

Возможность общения:

-слух

-зрение

-речь              

Реакция на заболевание

 

               

Потребность в общении              

Эмоциональное состояние

 

               

Вредные привычки

 

               

 

Оценка принимаемого лекарства

Название

       

группа препарата

       

фармакологичес-кое действие  

     

показания  

     

побочные действия  

     

способ приёма  

     

время  

     

признаки передозировки  

     

доза  

     

особенности введения  

     

помощь при передозировке  

     

 

 

Рекомендации пациенту при выписке из стационара.

Проблема Подход к решению проблем Рекомендации при долечивании на дому Диспансерное наблюдение

       

       

       

       

       

       

 

Историю заполнил--------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------

Преподаватель------------------------------------------------------------------

Оценка (замечания)----------------------------------------

 

 

 




Похожие работы:

«Глава 248 – Потрясение. Вернувшись в Conviction, Не Ян сразу же проверил список изменений в рамках дополнения Потерянная История. Как и в предыдущей жизни, необходимый для повышения уровня опыт значительно сократился. Если бы к моменту выхода дополнения лучшие игроки перевал...»

«Часть 3 Задание 15.1 "Дидактический материал к сочинению-рассуждению по высказываниям: "Истинное богатство языка состоит не во множестве звуков, не во множестве слов, но в числе мыслей, выражаемых оным. Богатый язык есть тот, в котором вы найдёте слова не тольк...»

«Сидоренко Людмила Николаевна. учитель истории, Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Средняя школа №2, г. ВилючинскТехнология коллективного способа обучения учеников старших классов Во все времена человеческой истории, как т...»

«Секция: ЛИНГВИСТИКАНАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА по теме: Идиомы в английском языкеАВТОР: Соловьева Мария Николаевна Оглавление Введение. Глава 1. Тайны английских идиом. Понятие "идиома". Английские идиомы, имеющие...»

«Тема: Кризис империи и русско-японская война.Цели:1) ознакомить учащихся с причинами, ходом и результатами русско – японской войны; выявить причины и основные события (1905 г.) революции 1905 – 1907 гг.2) продолжить формирование умен...»

«РАСПИСАНИЕ ГРУППОВЫХ ЭКСКУРСИЙ с 01.04.2017 по 31.10.2017 День недели Время Название экскурсии Тип экскурсии Кол-во часов Место встречи Понедельник 08.30 Фонтенбло автобусная 5 часов На ступеньках Оперы Гарнье09.00 Обзорная экскурсия с гидом + Фрагонар автобусная 3 часа На ступеньках Оперы Гарнье11.45 Фрагонар...»

«,2.,3. Этносы возникали вместе с развитием человеческих групп. Каждой эпохе присущи свои этносы (объекты нашего изучения). В России преобл. теоретич. взгляды на этн. общности, как на реальные объекты. На их счёт нет единой концепции: Вавилонская башня; концепция Гегел...»

«Адаптированная образовательная программа по истории 8 класс Выполнила: Хабибуллина Лариса Александровна Пояснительная записка Количество часов 68Программа разработана на основе:Требований Федерального государственного образовательного стандарта основного общего о...»

«МОУ "Далайская СОШ № 11"-130175283210 Игровые уроки по истории Древнего мира в 5 классе Обобщение педагогического опыта учителя истории I квалификационной категории Динисовой Валентины Николаевны. с. Далай, 2010 г.Н...»







 
2017 www.docx.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - интернет материалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.